2014年03月01日 08:16
作者：马可波罗信息时报
利用体外受精技术产生的婴儿被称为“试管婴儿”。
试管婴儿技术成为很多不孕症家庭最后的指望，目前“第三代试管婴儿”技术，把筛选遗传缺陷的时机提早到了早期胚胎阶段，不仅能促成生育，还能普及教育优育。不过在妇产科专家看来，这并不是一项全优选项，优先提倡的仍旧是自然生育。
身体周刊记者 屠俊
随着北京“单独两孩”政策落地，有预测称未来几年将引发新一波“婴儿潮”，但事实上对很多家庭来说，生育并不容易。
由于环境污染以及社会压力等因素，很多家庭或是因为女方错过了生育年龄，或是由于夫妻某一方身体原因无法如愿，还有一些是因为反复自然流产或遗传性疾病不敢生育，这时辅助生育技术尤其是试管婴儿技术，成为这些家庭最后的指望。
胚胎植入前遗传学诊断（PGD），即俗称的“第三代试管婴儿”技术，把筛选遗传缺陷的时机提早到了早期胚胎阶段，避免了选择性流产和多次流产以及伦理道德观念的冲突。不过在妇产科专家看来，这并不是一项全优选项，目前医学界优先提倡的仍旧是自然生育，必须根据年龄、疾病和医学指征的不同，平衡利弊来选择不同的助孕方式。
试管婴儿的变化
1978年英国专家Steptoe和Edwards定制了世界上第一个试管婴儿——路易斯·布朗，她的出生被认为是人类医学史上的奇迹，Edwards也因此在2010年获得诺贝尔医学奖。这种技术就是我们俗称的“第一代试管婴儿技术”。
第一代试管婴儿技术，一般需要经过促排卵药物诱导女性超排卵，在获得卵子和精子以后，将精卵放在同一个培养皿中，让它们自然结合，即所谓的“常规体外受精”，待其发育成胚胎后，再移植回母体子宫内，以达到受孕目的。第一代技术主要针对女方因素进行助孕，而对于各种原因造成的“常规体外受精”失败则不适合。
1992年，比利时Palermo医师及刘家恩博士等首次在人体成功应用卵浆内单精子注射（ICSI）技术，这项技术可以解决常规体外受精失败造成的不孕不育问题，因此提高了“试管婴儿”的成功率。ICSI可治疗重度少弱精以及需要睾丸取精的男性不育症患者，即俗称的“第二代试管婴儿技术”。第二代技术发明后，世界各地诞生的试管婴儿迅速增长，每年美国出生的试管婴儿约有5万名。
随着分子生物学的发展，近年来，在人工助孕与显微操作的基础上，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）开始发展并用于临床，使不孕不育夫妇不仅能喜得贵子，而且能普及教育优育。胚胎植入前遗传学诊断（PGD），俗称“第三代试管婴儿”，广义的胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）包括了PGS（胚胎植入前遗传学筛查）和狭义的PGD，是一种极早期的产前诊断方法，是在胚胎植入子宫内膜前，对作者于精卵和（或）胚胎的遗传物质进行分析，判断其是否存在特定遗传异常，选择无该遗传学疾患的胚胎植入子宫腔内，从而获得正常胎儿的技术。
北京交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学服务中心主任冯云教授解释说，狭义的PGD，一般是针对家族性或特定遗传疾病的胚胎植入前遗传学诊断，如β－地中海贫血、血友病、肌营养不良等，一般是致病基因已经被定位的疾病。
比方说，家族中已经有了一个血友病或者地中海贫血的孩子，家庭已经为此付出了沉重的财力物力人力，很想再生一个健康的孩子，可是又不想怀孕几个月了才通过产前诊断发现孩子不好再做引产；家族性多发肿瘤，如乳腺癌、神经纤维瘤等，希望自己的孩子能避免这种风险；如果已经有一个患有白血病的孩子，需要干细胞移植，如何准确生育一个几率仅为1/4的HLA兼容的孩子……胚胎植入前遗传学诊断技术为这些有特殊生育要求的夫妇带来了希望。
而对于染色体病，如染色体结构、数目的异常，在一些反复发生自然流产的女性中比较常见，这些患者就需要进行胚胎植入前遗传学筛查（preimplantation genetic screening，PGS），这是针对患者染色体的非整倍体、不平衡易位等的筛查，应用范围包括反复流产、重复性植入失败和高龄产妇。
已有研究显示，对反复自然流产妇女，PGD增加其成功妊娠几率比预测先天缺陷风险更有意义。而对于PGS能否增加高龄产妇的胚胎着床率、降低其流产率，目前还存在争议，需要进一步研究。
不得不行的抉择
虽然，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）技术为许多患有遗传学疾病的家庭带来了希望，但是它还是存在一定的风险，尤其对某些疾病来说，是不得已而为之的决定。
30岁的艾米结婚四年，虽然父母一直催着生宝宝，但是以事业为重、想着还年轻不着急的她还是将怀孕这件事情一拖再拖。去年，艾米夫妇终于把生宝宝的事提上了议事日程，8月就顺利怀孕，但是两个月后，B超检测胎心停止，无奈只能刮宫；不过，没过多久艾米再次怀孕，这次当然万事小心，可惜虽然试纸检测为阳性，但是在月经周期前没几天还是出现了褐色分泌物质，之后月经如期报到，这次是生化妊娠，也就是极早期的自然流产。
“如果说年龄大，周围同龄的姐妹都顺利做了妈妈，孕前检查我也做得很全，我妈妈24岁生我的时候是头胎，没有任何折腾顺利拿下，没想到轮到自己却反复流产，以前也从未怀过孕流过产，到底是哪里出问题了？”艾米起初非常疑惑。
最后经过染色体检测证实艾米是“染色体平衡易位”的携带者，“这种基因变异是先天性的，无药可医。”北京交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学服务中心主治医师陆小溦介绍说，“平衡易位在普通人群发生率为1.9%。染色体平衡易位患者流产和生育畸形儿的可能风险较高，按照理论概率，生出健康和携带儿的概率分别只有1/18，而另外的16/18多数会自然流产，少数胚胎发育但是宝宝不健康。虽然理论概率不好的很高，但是在女性实际孕育过程中，去除那些发育不起来的卵子，无法和精子结合以及即使结合无法继续发育的情况，不好的实际概率并没有那么高。”
“染色体平衡易位”对女性最终造成痛苦的是那些发育到一定时期，着床后无胎心的胚胎，由于优胜劣汰发生自然流产，部分女性需要进行清宫，或者虽然怀孕到了中孕期，但是胎儿可能并不健康，这时候孕妇需要在16到20周进行羊水穿刺来确定，检测结果分两类，一类是正常或者携带，可以继续妊娠，另一类是不正常的，就需要孕妇进行引产。
陆小溦说，“事实上，因为结婚年龄晚、环境污染、生活方式、工作压力等等问题，目前普通夫妇自然流产的概率大约为20%。而对于平衡易位的人群，如果将其他造成自然流产的因素都避免掉，做好孕前准备，医学统计显示她们的流产率也可以降到30%以下，这个概率就和自然怀孕差得不多了。所以对于这种情况，我的第一建议还是调整好双方身体情况，尝试自然怀孕，这对于中国人来说最伦理，也最经济。我们的第二个建议才是第三代试管婴儿。”
权衡风险和成本
第三代试管婴儿需要借助试管婴儿的流程来做，本来女性每个月只排一个卵，进行试管婴儿就要使用促排卵药物让女性多长一些卵泡，医生将卵泡取出体外和精子结合以后将其培养发育。
北京交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学服务中心副主任医师孙贻娟告诉我们，“在（试管婴儿）发育过程中，细胞经过分裂细胞数变多，目前胚胎检测的时机，一个是取卵后第三天的8细胞期，活检1至2个细胞，根据检测结果倒推胚胎是否异常；另外一个是取卵后第五至六天囊胚期，取出部分滋养外胚层细胞进行检测；而就艾米这种情况能得到两种检测结果，一种是不正常的，不能移植，另外一种就是正常或者携带者，可以移植。”
当然，这个过程中也存在一定风险。
这种方式必须借助试管助孕的流程来做，这期间要用促排卵药物、经历取卵过程，虽然目前的风险已降到很低，但不能完全排除过度刺激、穿刺感染出血的风险。
另外，试管助孕需经阴道穿刺取卵，从理论上来说创伤较小，但是如果促排卵子数比较多，或者尝试试管次数多了，就会加剧盆腔粘连，影响自然受孕的条件，所以一般试管助孕失败再行自然试孕的成功概率就会减低。
一般来说，试管婴儿的妊娠率平均在40%左右，其中“染色体平衡易位”患者来做第三代试管婴儿的妊娠率在15%～26%，平均在18%。而正常育龄女性每个月自然怀孕的概率在20%左右，试管助孕虽然概率上有所提高，但仍存在个体差异，并非一次就能成功。
进行第三代试管助孕，可能会出现以下几种结果：第一，检测下来没有正常胚胎可以移植；第二，检测以后有结果正常的胚胎可以移植，但是移植后没有怀孕；第三，移植以后成功怀孕，但是还是流产了；第四，移植以后成功怀孕并到达了中孕期，此时需要羊水穿刺复验，排除其他的遗传异常或者误诊。
也就是说，所有的检测都不能保证100%准确，目前第三代试管助孕的诊断率在90%左右，所以，即使做了第三代试管婴儿，孕妇还是要在孕16到20周进行羊水穿刺检查进行复验。
另外，在国内试管婴儿的费用完全是患者自费承担，一次试管婴儿的费用在3万-5万元之间，这还不包括检测的费用。
在这种情况下，医生针对平衡易位携带者所做的第一推荐还是通过饮食锻炼调整身体状况，避免有毒有害环境，自己尝试怀孕。不过考虑到一般女性在35岁前后卵巢功能会发生“折棍现象”，即35岁之后，女性卵巢功能可能发生较快速下降，自然怀孕和试管婴儿的成功率都会下降，所以夫妻双方也可以定一个时间期限，在多久以前尝试自然怀孕。
陆小溦解释说，还有一种情况，就是育龄夫妇本身存在不孕问题，检查后发现夫妇一方是平衡易位携带者，那么这时候他们有两个选择，一是做普通试管婴儿，二是做第三代试管婴儿。由于第三代技术并不是一个全优选择，费用较高，对胚胎需行有创性检测，到后期还是需要复验，因此有些从未受孕的女性会选择做普通试管，这需要患者夫妇根据自身的条件和所能承受的风险来平衡决定。
“最后的选择，如果女性反复流产或胎儿不好，女方卵巢功能不好，年龄超过35岁，我们的第三建议是等待供卵助孕或领养孩子，但是等待供卵在我国可操作性不强，我国规定只能在捐赠双方‘双盲’的情况下（实施捐卵），而实际情况是卵子库中的捐卵相当匮乏。”陆小溦说。
仍需完善的技术
据2001年调查显示，我国每年出生的2000万新生儿中，有1.3%（约26万人）患有严重的先天畸形，其中70%~80%（约19.5万人）和遗传因素有关。虽然从数据上看，PGD技术发展前景广阔，但在过去十年里，我国PGD进展较慢。
冯云解释说，这是因为PGD比最初设想的更为复杂：首先，即使针对同一种遗传性疾病，也存在不同的基因变异；其次，人们逐渐发现在人类的胚胎中存在高比例的染色体嵌合型，因此单个卵裂球是否能代表整个胚胎已开始令人质疑；而且还存在技术本身检测可靠性高低的问题，诊断的准确率难以达到100％。（2018.7.25）
